WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SZKOŁY

z obwodu szkoły / spoza obwodu szkoły

na rok szkolny 2019/2020

 

 

Proszę o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej  w Lachowicach.           

                                                                                                                     

Dane osobowe dziecka

 

PESEL

 

Imię _{.....................................................}               Drugie imię _{..........................................}        

Nazwisko _{.......................................................}

Data urodzenia _{..................................................}                                           

Miejsce urodzenia _{......................................................................}

 

Adres zamieszkania dziecka

Ulica _{..................................................................................}            Nr domu _{..........................}             Nr lokalu _{................................}

Kod _{...........................................}                   Miejscowość _{..............................................................................}

 

Adres zameldowania dziecka (jeśli jest inny niż adres zamieszkania)

Ulica _{..................................................................................}            Nr domu _{..........................}             Nr lokalu _{................................}

Kod _{...........................................}                   Miejscowość _{..............................................................................}

 

Dane rodziców/prawnych opiekunów

 

Dane matki/ prawnej opiekunki dziecka

Imię _{...................................................................}             Nazwisko _{..............................................................................}

Telefon kontaktowy _{..........................................................................}

Adres zamieszkania matki/prawnej opiekunki

Ulica _{..................................................................................}            Nr domu _{..........................}             Nr lokalu _{................................}

Kod _{...........................................}                   Miejscowość _{..............................................................................}

Dane ojca/ prawnego opiekuna dziecka

Imię _{...................................................................}             Nazwisko _{..............................................................................}

Telefon kontaktowy _{..........................................................................}

Adres zamieszkania ojca/prawnego opiekuna

Ulica _{..................................................................................}            Nr domu _{..........................}             Nr lokalu _{................................}

Kod _{...........................................}                   Miejscowość _{..............................................................................}

 

 

 

 

Informacje dodatkowe o dziecku

Czy dziecko posiada orzeczenie lub opinię z poradni psychologiczno-pedagogicznej? _{………..............……}

_{…………………………………………………………………………………………………………..……………………………………..……………}

Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności? _{………….…………………………………………..……………..}

Czy dziecko będzie korzystać ze świetlicy szkolnej?   _{…………………………………….………...……………………......}

Uzasadnienie wniosku (właściwe podkreślić)  - nie dotyczy uczniów z obwodu szkoły

 

1. W szkole obowiązek szkolny spełnia rodzeństwo dziecka.
2. Miejsce pracy rodziców znajduje się w pobliżu szkoły.
3. W obwodzie szkoły zamieszkują krewni dziecka (babcia, dziadek) wspierający rodziców
   w zapewnieniu należytej opieki.
4. Droga dziecka do szkoły jest krótsza niż do szkoły obwodowej.
5. Dzieci pracowników szkoły.

Oświadczam, że przedstawione przeze mnie dane w niniejszej karcie informacji są zgodne
ze stanem faktycznym.                     

                                                                                              …………………………………………

                                                                                                   /podpis rodzica/opiekuna prawnego/

...............................................................................................................................................................................

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) zwanego dalej w skrócie „RODO”, informujemy, iż:

1. Administratorem powyższych danych osobowych jest: Zespół Szkolno-Przedszkony w Lachowicach.

2.  Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych można uzyskać pod adresem e-mail:

     iod@switchprojekt.pl

3. Powyższe dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań placówki: dydaktycznych, wychowawczych      i opiekuńczych na podstawie Ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 2198 z późn. zm.), oraz      Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 996 z późn. zm.)

4. Odbiorcą powyższych danych osobowych będą podmioty upoważnione na podstawie przepisów prawa oraz świadczące usługi na rzecz  Zespołu Szkolno-Przedszkolnego w Lachowicach.

5.  Powyższe dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny dla realizacji celu, zgodnie z obowiązującymi przepisami.

6. Posiada Pani/Pan prawo do dostępu do powyższych danych osobowych oraz ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu oraz prawo do wycofania zgody (jeżeli przetwarzanie   odbywa się na podstawie zgody) w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na 
      podstawie zgody  przed jej wycofaniem.

7.  Posiada Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie   powyższych danych osobowych  narusza przepisy RODO.

8.  Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym.

9.  Powyższe dane nie będą przedmiotem zautomatyzowanego podejmowania decyzji, w tym profilowania.

    Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych na potrzeby ww. szkoły godnie z Ustawą o ochronie danych osobowych

 

...................................................                        ....................................................................................

  (miejscowość, data)                                         (czytelny podpis matki i ojca/prawnych opiekunów)